Le présent document est la version provisoire du guide méthodologique des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en soins de suite et de réadaptation La version
définitive à paraître au Bulletin officiel (sous le numéro 2019/2 bis fascicule spécial). Ce guide, applicable à partir de la semaine 10 de l’année 2019, est l’annexe II de l’arrêté du xx décembre
2018 modifiant l’arrêté du 23 décembre 2016 relatif au recueil et au traitement des données d’activité médicale des établissements de santé publics ou privés ayant une activité en soins
de suite et de réadaptation et à la transmission d’informations issues de ce traitement, dans les conditions définies aux articles L.6113-7 et L.6113-8 du code de la santé publique (arrêté « PMSI-SSR »). Il annule et remplace la version précédente du Guide méthodologique de production des informations relatives à l’activité médicale et à sa facturation en soins de suite et de réadaptation (Bulletin officiel n° 2018/2 bis, fascicule spécial).
Parmi les nouveautés surlignées en jaune , on note
- Lorsqu’un séjour n’est pas réalisé dans une unité spécifique, la variable « type d’unité spécifique » reste à blanc
Pour mémoire cette variable « Type d’unité spécifique » , servant à identifier les établissements de santé disposant d’une reconnaissance contractuelle ou d’une déclinaison dans leurs contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM), ou d’un financement spécifique pour une ou plusieurs des activités spécifiques mentionnées ci-dessous, avec identification d’une unité spécifique pour développer l’activité considérée :
- Unité de Soins Palliatifs : Le code à enregistrer dans ce cas est « 08 ».
- Unité Cognitivo-Comportementale17 : Le code à enregistrer dans ce cas est « 09 »
- Unité EVC-EPR : Le code à enregistrer dans ce cas est « 10 ».
2. Poursuite du même projet thérapeutique codée « 1 »
Lors de la réadmission d’un patient dans une unité médicale d’hospitalisation complète, appartenant à la même entité géographique, cette information médicale atteste que la prise en charge du patient s’inscrit dans le cadre du même projet thérapeutique. Cette information, qui s’applique uniquement aux réadmissions en SSR, doit être codée ‘1’ (oui) dès lors que :
– l’interruption entre deux séjours administratifs consécutifs d’hospitalisation complète n’excède pas cinq journées ;
– la prise en charge s’inscrit dans la continuité du même projet thérapeutique pour le patient, projet établi :
– lors du séjour administratif en SSR ayant précédé cette réadmission ;
– ou lors du premier séjour en SSR en cas d’interruptions répétitives (hospitalisation de semaine par exemple) ;
– le mouvement enregistré entre deux séjours administratifs en SSR peut être une sortie définitive, une mutation ou un transfert définitif.
3. le codage des actes par les médecins
Les actes de rééducation et réadaptation réalisés par des médecins, inscrits décrits dans la Classification commune des actes médicaux (CCAM) descriptive à usage PMSI, doivent être enregistrés au moyen de cette nomenclature, mais ne pas l’être avec le CSARR. Les actes CSARR peuvent être employés codés par les médecins lorsqu’ils effectuent des actes qui ne sont absents de dans la CCAM.
4. le chapitre « HIÉRARCHISATION ET CODAGE DES INFORMATIONS MÉDICALES DANS LE RÉSUMÉ HEBDOMADAIRE STANDARDISÉ » est également modifié marginalement
- Disparition confirmée du ZAIGU
Survenue d’une affection aigüe intercurrente
Lors de la semaine où survient une affection aigüe intercurrente, on codera l’affection aigüe intercurrente en DAS
- Rappels de l’obligation de coder une AE si la MMP est codée en Z
- Précision sur la définition du DAS avec un exemple rajouté : un DAS est actif tout le temps de sa prise prise en charge ( surveillance, traitement, découverte d’un diagnostic, complications aiguës )
« Patient hospitalisé pour rééducation d’une hémiplégie dans les suites d’un AVC, survenue d’une infection urinaire aigüe au cours de la deuxième semaine de prise en charge ; un ECBU est réalisé, un traitement antibiotique est mis en place ; l’infection urinaire est un DAS la deuxième semaine de prise en charge (situation diagnostique et thérapeutique), et jusqu’à la fin du traitement antibiotique (situation thérapeutique). »
- Rappel et précision sur les diagnostics associés par convention (DAC)
Ils ne répondent pas forcément à la définition précédente mais ils doivent être enregistrés comme DA du fait des consignes du PMSI SSR.
Un DAC est enregistré dans les circonstances suivantes :
- le double codage dague-astérisque : Lorsque l’affection étiologique du RHS est un code astérisque (*) de la CIM–10, le code dague (†) correspondant doit être enregistré comme DA ; étant donné que cette remarque apparaît dans ce paragraphe, on peut penser qu’il s’agit d’un DAC et non d’un DAS …
- les codes V, W, X et Y du chapitre XX de la CIM–10 (Causes externes de mortalité et de morbidité) ne sont enregistrés qu’en position de DAC
- le transfert provisoire pour ou après la réalisation d’une prestation interétablissement : l’établissement de santé demandeur doit associer Z75.80 Personne adressée dans un autre établissement pour la réalisation d’un acte comme DAC, au codage de la prestation extérieure- Dans ce cadre là je doute que l’on ne le code pas universellement en DAS … mais bon la consigne dit DAC
5. LES ACTES médicaux
La date de réalisation de l’acte CCAM est obligatoire à compter de 2019
6. Catégories Z03 et Z04 Catégories Z03 et Z04 – Mise en observation et examen médical pour suspicion de maladies, non confirmées
Le motif de ces investigations est renseigné en MMP :
– Z04800 peut être utilisé pour décrire les venues pour évaluation des crises d’épilepsies
Exemple :
FPP : Z04.800 Examen et mise en observation pour enregistrement électroencéphalographique de longue durée;
MMP : G404 Autres épilepsies et syndromes épileptiques généralisés ;
AE : sans objet.
– Z04801 peut être utilisé pour décrire les prises en charge pour suspicion d’apnée du sommeil chez un patient obèse
Exemple : si diagnostic d’apnée du sommeil
FPP : Z04.801 Examen et mise en observation pour polysomnographie ;
MMP : G47.3 Apnée du sommeil;
AE : E66.2X Obésité avec troubles ventilatoires
Exemple : absence de diagnostic
FPP : Z04.801 Examen et mise en observation pour polysomnographie ;
MMP : R06.5 Respiration par la bouche;
AE : E66.2X Obésité avec troubles ventilatoires
– Z04802 peut être utilisé pour décrire les venues organisées pour réalisation d’un bilan préopératoire ou préinterventionnel
Exemple :
FPP : Z04.802 Examen et mise en observation pour bilan préopératoire ;
MMP : E66.02 Obésité due à un excès calorique de l’adulte avec indice de masse
corporelle [IMC] égal ou supérieur à 50 kg/m² ;
AE : sans objet.
– Z04880 est le code des examens et mises en observation pour d’autres raisons (investigations).
7. Catégorie Z50 Soins impliquant une rééducation
Le code Z50.0 rééducation cardiaque doit être utilisé lorsque des mesures de rééducation/réadaptation pour maladie cardiaque sont réalisées
Le code code Z50.5 orthophonie doit être utilisé lorsqu’une rééducation/réadaptation orthophonique est réalisée.
Ces 2 nouveautés ne sont liées qu’au changement du libellé des codes Z50.0 et Z50.5 ( cf nouveautés CIM10)
8.COTATION DE LA DÉPENDANCE SELON LA GRILLE DES ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE
Ce chapitre présente de nouveaux exemples pour appréhender la cotation des AVQ
La cotation de la dépendance permet de chiffrer ce que fait (ou ne fait pas) le patient en situation. Elle se déroule en deux étapes. La première consiste à répondre à la question « le
patient fait-il telle action ? » par « oui » (le patient fait complètement et seul) ou « non » (le patient ne fait pas, ce qui va de « fait incomplètement » à « ne fait pas du tout »).
La seconde étape est celle du chiffrage. Elle est cotée « 1 » lorsque le patient « fait » seul complètement ou lorsqu’aucune assistance n’est apportée, « 2 à 4 » dans les autres cas, selon le besoin
d’assistance nécessaire et réellement apportée pour « faire ».
Précision
A noter : la mise en place d’orthèse ou de prothèse est considérée comme un arrangement.
Un type d’orthèse ou un type de prothèse, impactera toujours la même variable de dépendance
De même, la présentation et la vidange du bassin est sont considérées comme un des arrangements donc coté 2
L’ATIH n’ayant pas encore sautée le pas , les consignes de cotation de l’item HABILLAGE reste « OU » TOILETTE et pas encore « ET »
En hospitalisation complète, on cotera l’habillage lorsque le patient s’habille ou est habillé par le personnel du service (port de vêtements de ville et chaussage de chaussures). Dans le cas contraire (patient restant en pyjama/chemise d’hôpital et chaussons) on cotera la toilette
Parmi les exemples rajoutés dans cette version du guide , on retiendra donc ceux soulevant des questions sur AGORA:
EXEMPLES DE COTATION DE LA DÉPENDANCE
3.1 HABILLAGE OU TOILETTE
3.1.1) En hospitalisation complète : Un patient ayant un déficit de flexion de la hanche et du genou, lorsque vient le moment d’enfiler ses vêtements de ville ( donc on cote l’habillage) , met seul son slip et son pantalon ( 1 ) mais ne pouvant atteindre ses pieds avec ses mains, il est aidé pour mettre ses chaussettes et ses chaussures (3) .
Il s’agit ici et pour ce patient de coter l’habillage, on ne cotera pas la toilette.
Ce patient assure une partie de son habillage du bas du corps, une assistance partielle n’a été nécessaire que pour les chaussettes et les chaussures :
la cotation pour le haut du corps est 1 ; ça on le devine car rien dans le texte ne le dit
la cotation pour le bas du corps est 3. car 3 > 1
Il faut retenir l’action pour laquelle se manifeste la plus grande dépendance en matière d’habillage, la cotation est donc ici : 3.
3.1.2) En hospitalisation partielle : Le même patient dit (en réponse à une question du soignant sur l’accomplissement à domicile de son habillage) qu’il est capable de mettre son
slip et son pantalon. Mais, qu’il doit se faire aider par quelqu’un de son entourage pour mettre ses chaussettes et ses chaussures. ( on parle toujours d’habillage vu que le patient est en HDJ , il est en vêtement de ville)
Il faut coter l’habillage. Et comme précédemment, il est à 3.
3.1.3) En hospitalisation complète : Un patient est muté du MCO en SSR. Il est encore très fatigué et reste en pyjama pendant la journée ( on cote a priori la toilette sauf si la nuit , il s’habille !! ) Le personnel soignant l’aide pour s’installer devant le lavabo et pour enlever son pyjama/chemise d’hôpital ( vu qu’on va coté la toilette on ne s’occupe pas du déshabillage et de l’habillage du pyjama) . Le personnel lui ouvre le tube de dentifrice ( 2 = arrangement) . Le patient réalise ensuite seul sa toilette du haut du corps. Il a besoin d’une aide partielle ( cotée 3 ) pour la toilette du bas du corps. Le personnel soignant l’aide pour remettre son pyjama.
L’action d’enlever ou de mettre un pyjama n’est pas cotée dans la cotation de l’habillage. La variable dépendance à l’habillage est cotée uniquement lorsque l’habillage concerne des vêtements de ville.
Pour la cotation de la toilette :
la cotation pour le haut du corps est 2 (ouverture du tube dentifrice)
la cotation pour le bas du corps est 3.
Il faut retenir l’action concernant la toilette pour laquelle se manifeste la plus grande dépendance, la cotation est donc ici : 3.
En gros peu de chose changent en 2019 , la simplification n’est pas encore pour cette fois, 2020 peut -être ?