Charges et produits de la sécu en 2009

Extrait du rapport complet disponible ici : Le Rapport assurance maladie 2009

Vous pourrez retrouver le texte original page 32 et 33 du rapport

Vous constatez que ca bouge dans le Landernau avec une constante la TAA est en place et le restera … malgré tous ces détracteurs … quant à certains établissements en difficulté financière , il faut espérer que les « nouveaux directeurs » désignés arrivent avec des potions magiques pour réussir ce que d’autres n’ont pas réussi à faire : un projet médical adapté à la TAA …. courage

Axe 3 : Le développement de la productivité dans le secteur hospitalier
Plusieurs efforts d’efficience peuvent être effectués au sein du secteur hospitalier : des efforts de productivité interne notamment à travers une évolution de l’organisation des soins, la recherche des traitements les plus efficients pour un cas donné (exemple chirurgie ambulatoire/chirurgie complète), ou une meilleure prise en compte des coûts externes (exemple produits en sus, prescription).
Un levier important pour inciter à l’efficience est la tarification. La mise en place de la tarification à l’activité a déjà permis d’importantes évolutions dans le secteur hospitalier. La passage une tarification à l’activité à 100 % des établissements publics nécessitent d’adapter le système de financement :
– les coûts des missions de service public devraient être clarifiées comme le propose Madame la ministre de la santé, de la jeunesse des sports et de la vie associative.
Des financements particuliers pour ces missions de service public devraient être attribués aux établissements. Cette clarification aura deux conséquences : faciliter la comparaison des coûts réels entre les établissements et favoriser la réflexion sur une meilleure organisation des missions de service public sur le territoire. Le juste financement des missions de services publics permettra par ailleurs de rapprocher les tarifs des différents types d’établissements en tenant compte des différences de statut.

– Il est nécessaire de donner de la lisibilité avec un horizon pluriannuel sur l’évolution des tarifs, tant au niveau de leur structure qu’au niveau de leur progression, en intégrant les nécessaires efforts de productivité. Pour gérer des établissements qui emploient parfois plusieurs milliers de personnes, il est important de pouvoir prévoir les évolutions du contexte de l’établissement. L’évolution des tarifs et celle de leur structure sont deux éléments importants. Or, depuis trois ans, il y a eu presque chaque année des modifications majeures de la structure de la tarification des établissements ce qui rend difficile la définition d’une stratégie d’adaptation à la réforme. Dans ces conditions, il apparaît nécessaire de reporter toute nouvelle réforme des tarifs en dehors de la clarification des contraintes de service public.
L’introduction de nouveaux GHS devrait d’ailleurs être soumise à une procédure transparente fondée sur des avis scientifiques comme pour les actes et les produits de santé. Enfin, il faudrait proposer une évolution tarifaire sur les prochaines années intégrant un effort équilibré de productivité. L’objectif est d’inciter les
établissements à intégrer les meilleures pratiques et à aligner leurs coûts sur ceux des établissements les plus efficients.

• Un des problèmes de l’hôpital est la croissance des dépenses de produits de santé utilisés par les établissements. Pour mieux responsabiliser les établissements, il serait souhaitable de réintégrer une partie de ces produits au sein des GHS.

• La réduction des tarifs des GHS pour des actes effectués dans le secteur libéral hospitalier. En effet, les GHS actuellement facturés dans le secteur public incluent la rémunération des actes médicaux. Or, dans le cadre de l’activité libéral des praticiens hospitaliers, les actes sont payés en sus. Il paraît souhaitable de revoir cette double facturation.

Néanmoins, la tarification ne peut à elle seule permettre une meilleure efficience des soins hospitaliers. Elle doit être accompagnée d’évolutions en ce qui concerne l’organisation interne des établissements pour leur permettre d’adapter leur offre médicale aux besoins de santé, aux techniques et aux évolutions de la régulation. Par ailleurs des mesures sont nécessaires pour éviter les traitements inutiles et le choix de traitement trop coûteux quand des traitements moins coûteux sont possibles (cf. infra).
En ce qui concerne l’efficience interne des établissements, des propositions intéressantes ont été faites par la mission conduite par M. G. Larcher. Le gouvernement va mettre en oeuvre une partie de ses préconisations.

Trois éléments apparaissent pouvoir être tirés de l’expérience de l’assurance maladie.

1. Tout d’abord, il est important que les différents personnels soient responsabilisés à travers une clarification de leurs objectifs et en laissant une autonomie cohérente avec ces objectifs.
2. Ensuite, une bonne articulation entre les différentes compétences notamment médicales et administratives est nécessaire.
3. Enfin, la clarification des comptes est un élément à ne pas négliger. Une certification des comptes des hôpitaux apparaît souhaitable afin de bien évaluer la situation financière de chaque établissement et de pouvoir la comparer avec celle des établissements équivalents.

La question de la pertinence des traitements doit être aussi un élément central de la politique de régulation hospitalière. L’assurance maladie est dorénavant en mesure d’effectuer les analyses nécessaires pour mettre en évidence les disparités sur le territoire de réalisation des actes de médecine, chirurgie et obstétrique. L’assurance maladie développera ces études dans l’année 2009 pour prévenir les risques inhérents à la tarification à l’activité tant pour les établissements que pour les médecins libéraux dans le secteur privé.
La planification à travers les OQOS ne réussit pas à traiter ce problème et risque de figer l’activité hospitalière et d’aller à l’encontre de la nécessaire dynamisation des établissements publics.

Ainsi, les OQOS pourraient être supprimés et remplacés par trois dispositifs :

• La mise sous accord préalable des établissements dont l’évolution du case mix apparaît anormal. L’assurance maladie a organisé en 2009 suite à ses propositions de 2008 un dispositif d’autorisation préalable pour certains actes de chirurgie complète qui pourraient être remplacés par des actes de chirurgie ambulatoire. Ce dispositif a déjà permis de faire évoluer certaines organisations pour favoriser le développement de la chirurgie ambulatoire. Il pourrait être étendu à d’autres types d’actes notamment dans les établissements dans lesquels les évolutions de case mix apparaissent anormalement décalées de celles des autres établissements comparables.

• La mise en place de minoration de tarifs dans certains territoires de santé dans lesquels il semblerait que l’activité sur des actes particuliers serait trop forte. Cette minoration de tarifs pourrait concerner l’ensemble des établissements du territoire à partir d’un seuil d’activité à définir par les ARH.

• Des appels à projet pour le développement des activités nouvelles afin de favoriser les opérateurs les plus performants en termes de qualité et de coût, comme cela est en train d’être développé dans le secteur médico-social.

• Enfin, la question se pose des établissements en déficit. En effet, ces établissements présentent un risque financier majeur pour l’assurance maladie. Deux propositions apparaissent intéressantes à ce stade :

1. La mise en oeuvre de plan de redressement pour les 100 établissements dont le risque financier est le plus important, c’est-à-dire dont la productivité apparaît faible et dont la situation financière actuelle est très dégradée
2. La création d’un statut de sauvegarde pour les établissements dont le déficit serait important et persistant. Une équipe de direction d’un établissement en bonne santé financière pourrait reprendre la direction de l’établissement menacé avec la possibilité de mettre oeuvre les actions de redressement adaptées.