Les contrôles T2A sont encore mal vécus par les établissements de santé

Parce que tous les DIM ne sont abonnés aux forums … voici une réplique d’un article de l’APM qu’il est intéressant de lire … N’hésitez pas à donner votre avis ici même… histoire de le partager

PARIS, 21 mai 2010 (APM) – Si les responsables des établissements de santé ne remettent pas en cause le bien-fondé des contrôles portant sur la tarification à l’activité (T2A), leur déclenchement et leur déroulement sont encore mal vécus par les équipes, en particulier au sein du département de l’informatique médicale (DIM), ont rapporté jeudi plusieurs responsables d’établissement lors d’un forum organisé au salon Hôpital expo-Intermedica.

Plusieurs participants à ce forum, coorganisé par le Collège national de l’information médicale (Cnim) et la Fédération hospitalière de France (FHF), ont exprimé l’incompréhension des équipes confrontées aux contrôles diligentés par l’assurance maladie, dont le principe a été rappelé par le Dr Pierre Fender, directeur du contrôle-contentieux et de la répression des fraudes à la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS).

Ce dernier a présenté les grandes lignes d’organisation du contrôle externe, effectué a posteriori sur l’activité annuelle des établissements, et portant aussi bien sur la facturation que la qualité de l’information médicalisée produite.

Il a précisé à cette occasion les conséquences de la disparition des agences régionales de l’hospitalisation (ARH), entraînant notamment la mise en place d’une commission de contrôle placée au sein de l’agence régionale de santé (ARS) dotée de deux collèges (ARS et représentants des organismes d’assurance maladie) de cinq membres chacun.

Pierre Fender estime qu’un « grand nombre » de contrôles se passent « très bien » mais reconnaît qu’il subsiste un « certain nombre de contentieux » avec les établissements.

LE CONTROLE T2A INCONSTITUTIONNEL?

Il a signalé sur ce point que la question de la constitutionnalité de l’article L.162-22-18 du code de la sécurité sociale, qui pose le principe du contrôle T2A, avait été mise en cause devant le tribunal administratif (TA) de Rouen, lequel a saisi en avril le Conseil d’Etat sur l’opportunité de transmettre le dossier au Conseil constitutionnel dans le cadre de la question prioritaire de constitutionnalité (QPC).

La saisine du Conseil d’Etat, qui doit se prononcer prochainement sur la transmission de cette QPC, porte sur l’inconstitutionnalité du contrôle au regard du principe de légalité des peines et des délits, celui de la nécessité et de la proportionnalité des peines, et sur la présomption d’innocence et le respect des droits de la défense, précise-t-on.

Mais avant le terrain contentieux de la contestation du contrôle et/ou des éventuelles sanctions prononcées à son issue, ce sont ses modalités qui suscitent l’incompréhension, à commencer par le ciblage des établissements réalisé grâce à des atypies détectées au moyen d’outils statistiques.

Gabriel Nisand, du DIM du CHU de Strasbourg, a pointé un ciblage « inéquitable » entre établissements car visant une part de l’activité sur laquelle l’assurance maladie peut « éventuellement » récupérer des prestations indues et non sur celle où l’établissement « sous-code ».

Il déplore également que le ciblage ne porte par sur l’ensemble de l’activité de l’établissement mais uniquement le champ d’activité « atypique », et met en cause l’idée d’un contrôle exercé sur un échantillon statistique de dossiers représentatif.

Pierre Fender a observé que le ciblage sur les activités, les prestations ou les séjours découlaient de tests montrant « que l’établissement se trouvait, en termes de pratiques, dans les extrêmes par rapport à tous les autres établissements » qui ont une activité comparable. Il rappelle qu’il n’y a pas de contrôles aléatoires sur les établissements.

LA NECESSITE D’UN CONSENSUS SUR LES REFERENTIELS

Le président du Cnim, Bernard Garrigues, a de son côté évoqué l’un des problèmes corollaires à celui du ciblage, à savoir l’absence de référentiels opposables permettant de trancher l’hétérogénéité des appréciations des médecins-conseils voire de mettre un terme à la remise en question des diagnostics ou de la pertinence de la prise en charge.

« Dans la plupart des cas, il y a peu de problèmes d’erreurs de codage [mais] d’opportunité et de pertinence de la prise en charge », a-t-il souligné, pointant les divergences de point de vue existant sur certaines prestations dans le cadre de la prise en charge en hôpital de jour, et pour laquelle la circulaire sur les « actes frontières » doit apporter des réponses (cf dépêche APM VGNEL001).

Par ailleurs, il estime que le fait, pour les médecins-conseils, de remettre en cause les diagnostics médicaux, « nécessite un certain nombre de précautions ». Il a plaidé pour un travail d’élaboration de référentiels et de définitions des diagnostics inclues dans le codage, impliquant nécessairement les sociétés savantes.

Pour Gabriel Nisand, certaines décisions confinent à « une réécriture en cours de la médecine qui ne tient absolument pas compte de ceux qui font -parce qu’ils participent aux sociétés savantes dans nos établissements- des référentiels ». Les contrôleurs « viennent expliquer, à ces spécialistes-là, que ce n’est pas cela qu’ils devaient coder, parce que cela ne correspond pas à un autre référentiel Wikipédia », a-t-il ironisé.

Pierre Fender a indiqué que l’assurance maladie avait collaboré avec les sociétés savantes, notamment dans le cadre du contrôle des établissements de chirurgie esthétique, et rappelé que les décisions des médecins-conseils étaient prises « en équipe », afin d’assurer une qualité du processus de décision, ce qui ne voulait « pas dire qu’il y a parfois un certain nombre de problèmes ».

« Il y a un travail à faire dans les années à venir, afin de progresser sur la clarification des référentiels », a-t-il reconnu, ajoutant toutefois que le débat sur l’inclusion de description dans la tarification relevait d’un « autre débat », à engager avec la direction générale de l’offre de soins (DGOS).

Il a souligné que l’hétérogénéité des décisions ou des interprétations perdurerait puisque les contrôles étaient organisés au niveau régional, tout en précisant que chaque année, la CNAMTS effectuait un travail d’harmonisation des contrôles, retourné aux régions.

UN CONTROLE SUR SITE DIFFICILE

Par ailleurs, la plupart des intervenants dans l’auditoire ont pointé la lourdeur de la procédure de contrôle sur site qui implique la présence, pour un temps plus ou moins long, de nombreux contrôleurs au sein du DIM de l’établissement, faisant peser une certaine pression sur l’équipe, sans compter la mise à disposition de moyens et ressources importants.

Ainsi, Charlotte Leclerc, du DIM de l’hôpital Foch à Suresnes (Hauts-de-Seine), qui s’est présentée comme « cinq fois contrôlée » dans le cadre du contrôle T2A, a insisté sur la nécessité d’un meilleur dialogue avec les équipes de l’assurance maladie.

Elle a souligné, ainsi que d’autres intervenants, le poids que représentait le contrôle sur site, étalé sur quatre semaines, le qualifiant d' »épuisant » mais acceptable « avec un peu d’antidépresseurs et d’anxiolytiques », suscitant des rires approbateurs dans l’auditoire.

Elle a déploré l’absence de contact humain après le contrôle sur site, pointant une communication avec les médecins-conseils ne s’effectuant qu’au travers d’échanges de courriers, parfois très volumineux lorsqu’il s’agit de listings papier de plusieurs milliers de données de codage à vérifier, ce qui rendait le processus impersonnel et « usant ».

« Pour nous, de façon pratique, il est plus intéressant d’être beaucoup [de contrôleurs] peu de temps que très peu, très longtemps », a expliqué Pierre Fender, soulignant qu’il entendait la difficulté pour certains établissements d’avoir « beaucoup trop » de contrôleurs, « très peu de temps ».

« Nous avons conscience -et je passe le message aux contrôleurs- que le fait d’avoir son activité contrôlée de façon externe, est très courageux (…). C’est difficile. Nous l’entendons », a-t-il observé, soulignant qu’il ferait passer des instructions pour éviter que le contrôle sur site soit mal perçu.

Enfin, certains intervenants, comme Bernard Garrigues, ont pointé le fait que la procédure de contrôle et de sanctions était perçue comme « faussement contradictoire » par les établissements, l’assurance maladie pouvant apparaître comme juge et partie dans le cadre de la procédure.

Bernard Garrigues suggère la mise en place d’une instance de recours technique permettant aux établissements de contester la sanction, plutôt que d’avoir recours au contentieux juridique, soit devant le tribunal administratif soit devant le tribunal des affaires de sécurité sociale (Tass), selon la nature de la décision.

vg/ab/APM polsan
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VGNEL002 21/05/2010 17:33 ACTU